Inschrijven

Op zoek naar een huisarts?

Altijd de zorg dichtbij

Inschrijven

Wil je je inschrijven in onze huisartsenpraktijk en ben je woonachtig in postcodegebied 3531 t/m 3534, tevens 3511 (stationsgebied) of 3541 (Leidsche Rijn centrum)? Jouw adres moet binnen 10 minuten fietsafstand bereikbaar zijn vanaf de praktijk, voor eventuele spoedvisites. Schrijf je dan in door onderstaand formulier in te vullen.

Heb je al een huisarts in onze wijk (ben je bijv. patiënt bij gezondheidscentrum Lombok?), dan kun je je NIET bij ons inschrijven, tenzij jouw oude huisarts zelf met ons contact opneemt (dit is om shoppen te voorkomen, sommige mensen wisselen meermaals per jaar van huisarts binnen de wijk en dit veroorzaakt veel administratieve overlast).

Voorwaarden
  • Bij inschrijving zijn wij verplicht je identiteit te verifiëren. Neem op je eerste afspraak je paspoort of ID-kaart mee naar de praktijk. Heb je voor je kind nog geen eigen identiteitsbewijs? Laat dan de Persoonslijst Basisregistratie Personen (BRP) zien. Deze heb je gekregen bij of na de inschrijving bij de gemeente. 
  • Dit inschrijfformulier dient ook als een verklaring van inschrijving binnen een huisartspraktijk van een patiënt, en kan gebruikt worden als verzoek tot correctie van huisartsen declaraties.
  • Vergeet je vervolgens ook niet uit te schrijven bij je vorige huisarts, de wijziging van huisarts door te geven aan het ziekenhuis en andere zorginstellingen en (indien nodig) aan te melden bij de nieuwe apotheek.
Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Geslacht *

Huisadres

Adres komt overeen met het adres uit de GBA (gemeentelijke basisadministratie) *

Verzekering

Inschrijving

Contactpersoon voor noodgevallen

Medische informatie

attentie

Let op

Je dient zelf bij je vorige huisarts aan te geven dat je over bent naar onze praktijk

Denk je eraan om de wijziging van huisarts ook door te geven in het ziekenhuis?

Ik geef toestemming om mijn gegevens beschikbaar te stellen via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Ik heb alle informatie gelezen in de folder ‘Jouw medische gegevens beschikbaar via het Landelijk Schakelpunt (LSP)’. *

Patiënt verklaart per onder bovengenoemde datum bij Vleutenseweg op naam te zijn ingeschreven en geeft toestemming om het oude dossier op te vragen bij de vorige huisarts.